国家内阁今天召开会议，讨论联邦与国家财政关系中的三大问题:商品及服务税分配、国家残疾保险计划(NDIS)资金，以及联邦政府关于启动新的国家医疗改革协议谈判的建议，该协议将于2025年7月生效。
那么，什么是改革协议?当澳大利亚人需要医院护理时，它能带来更好的机会吗?商品及服务税与此有何关系?
州和地区政府负责运营公立医院，但大约40%的公立医院资金来自联邦政府。
《国家卫生改革协定》是关于卫生资金的任何讨论的前沿和中心。每五年左右进行一次谈判，最初的目的是:
增加联邦在公立医院资金中的份额，提高透明度
关于各州如何使用这些额外的资金
财富基金提高了公立医院护理的效率。
它在这三个目标上的表现好坏参半。
效率最初有所提高，但后来出现了回落，即使在新冠肺炎前的几年里，公立医院的平均住院费用增长速度也快于通货膨胀。
透明度一直是一把双刃剑，它使人们更加关注该协议及其方案，但却淡化了更广泛的商品及服务税背景。
前联邦自由党政府在其第一份预算中减少了联邦在公立医院资金中所占份额的计划增长，现在这一份额已降至41%。
国家预算紧张，每位患者的费用不断增加，这意味着医院的容量没有随着人口增长而扩大，从而导致就诊机会减少，等待时间延长。
根据《国家卫生改革协议》，联邦向各州提供的资金总额将随着各州公立医院“活动”总额的增长而增加。
"活动"包括住院和门诊活动(例如，在门诊诊所看专科医生)，以"活动单位"和"全国有效价格"来衡量。目前每套的价格为6032美元。
目前的方案是，联邦政府为住院、急诊或门诊就诊增加的费用提供45%的资金，但只按“全国有效价格”支付。英联邦每年的资金增长上限为6.5%。
许多评论人士和政府官员认为，同样的模式适用于每个州的拨款。它不是。对每个州的资助是由一个单独的过程决定的(我们稍后会讲到)。
这种对国家医疗改革协议在每个州的运作方式的错误假设，导致人们抱怨该协议限制了良好的政策举措，奖励“数量而不是价值”，并鼓励不必要的住院治疗。
更糟糕的是，它允许各州将自己医院管理不善的责任归咎于该协议。
它还鼓励联邦政府和州政府官员就“改革项目”进行毫无结果的讨论，这些讨论通常毫无结果，只会被政客用来欺骗公众，让他们以为卫生部门的重大问题正在得到解决。
联邦向各州提供的资金必须从两个层面加以考虑:《国家卫生改革协定》和《商品及服务税》。
如果你浏览国家卫生资助机构的网站，你可以看到旨在显示联邦资金如何分配给澳大利亚各地的卫生服务的表格，精确到最后一美元。这反映了《国家卫生改革协定》的透明度目标。
这些数字是真实的。报道中的美元实际上最终进入了国家银行账户。
然而，整体情况有些不同，这就是商品及服务税的由来。
通过商品及服务税收取的资金根据需要在各州之间进行分配。其目的是确保每个州都有能力“以相同的标准提供服务和相关的基础设施”。
一个独立的机构，联邦拨款委员会，评估需求，包括各州对公立医院支出的需求。它还评估了各州如何通过税收筹集资金来满足他们的需求。
一个邦的商品及服务税分配是基于其支出需求与其评估的收入提高能力之间的差距。
重要的是，大多数联邦拨款，包括国家卫生改革协议，都是由拨款委员会以类似的方式来评估国家提高工资税或印花税的能力。
结果是，根据《国家卫生改革协议》，各州的资金实际上被重新分配回各州，这是有滞后的，不符合协议的公式，而是符合商品及服务税的公式(这基本上是基于各州的人口，对年龄、居住在偏远地区的比例和澳大利亚原住民的比例等因素进行加权)。
《国家医疗改革协议》(National Health Reform Agreement)的模式虽然精确得令人印象深刻，但在某种程度上是虚构的，它提供的资金流在几年后实际上就会被推翻。
因此，现实情况是，《全国卫生改革协定》的主要影响是确定联邦向公立医院提供的全国捐助总额。
然而，由于各州通常认为国家医疗改革协议的公式是真实的，它有自己的生命，可以塑造健康和医院系统的好或坏。
今天国家内阁决定的细节需要仔细审查。这些词可能掩盖了真正发生的事情，但有两个因素值得关注。
最重要的是，6.5%的上限是否会提高?如果是的话，增加多少?这决定了联邦可能需要向各州支付的总金额。
各州将承诺什么来换取英联邦潜在支出的增加?在NDIS改革上共同努力(并分担支出)的承诺可能会在这里出现。
对具体“改革项目”的资助承诺发出信号，表明各国政府共同认为哪些是公立医院系统中的重要问题，例如共同承诺提高效率或扩大远程医疗等数字服务的可及性。
对病人来说，联邦份额和上限的增加，如果与更严格的准入问责制(如承诺减少计划手术的等待时间)相结合，可能会大大改善公立医院系统。
Stephen Duckett不为任何公司或组织工作、咨询、持有股份或从任何公司或组织获得资金，这些公司或组织将从本文中受益，并且除了他们的学术任命之外，他没有透露任何相关的隶属关系。
