在一名妇女因过量饮水死亡后，NHS的严重错误和失误被凸显出来。
已婚的米歇尔·怀特黑德，45岁，是两个孩子的母亲，她服用的安定剂量也低于她需要的剂量，而且在服用安眠药后，她的意识水平也没有得到评估。
米歇尔于2021年5月3日住进了诺丁汉郡萨顿-阿什菲尔德的米尔布鲁克精神卫生部门。
几天后，她昏迷不醒，被送往隔壁的国王磨坊医院。
后来的一项调查发现，由于“员工因使用个人手机而分心”，这违反了病房的规定，因此监管不足。
在诺丁汉进行的为期9天的调查中，陪审团指出了诺丁汉郡医疗保健NHS基金会信托基金的一系列错误。
调查得知，米歇尔在5月5日遭受了严重的脑损伤，“从概率上来说”，这是由于“急性水合作用过度，导致钠含量严重不足，导致大脑肿胀”。
陪审团给出了一个叙述性的结论，其中列举了失误，包括值班医生到达现场的延迟，医护人员进入大楼的延迟10分钟，以及将她置于恢复位置的延迟15分钟。
那天监督她的护士只做了一次观察，而且米歇尔的房间里也没有人监督她喝水。
信托基金承认未能监测她的意识水平，也导致错过了发现她的病情恶化并尽早入院的机会，陪审团表示，这可能是导致她死亡的最大原因。
米歇尔被送进了医院的重症监护室，随后死亡。
米歇尔的丈夫迈克尔·怀特黑德及其家人在调查后发表声明称:“米歇尔的家人感谢验尸官和她的团队，以及我们的法律顾问托马斯·赫伯特、阿米莉亚·萨特克利夫和安娜·麦克劳德。”
“这是一个非常艰难的过程，所有相关人员处理这件事的方式让米歇尔恢复了尊严，给了我们一定程度的安慰。我要特别感谢陪审团。
“在整个调查过程中，我们从他们对真相的积极追求中获得了力量。
“在我们前进的道路上，我们希望他们知道，他们已经帮助了我迈出了第一步。我们非常想念米歇尔，永远爱她。”
