一份独立报告发现，“系统错误”意味着一名在接种阿斯利康新冠疫苗后死亡的男子被错误地邀请接种疫苗。
27岁的杰克·拉斯特是萨福克郡斯托马克特的一名工程师，他在2021年3月接受阿斯利康疫苗注射六天后出现了“悸动性头痛”。
他于2021年4月20日在剑桥的阿登布鲁克医院死于脑部血栓，调查发现他的死亡是接种疫苗的“直接结果”。
周二，代表萨福克和东北埃塞克斯综合护理委员会进行的一项审查表示，他被邀请接种疫苗的时间比他应该接种的时间提前了几个月。
“灾难性的错误”和“错失的机会”
梅利乌斯的调查得出结论，拉斯特的死亡是“系统缺陷、人为错误和悲剧性的不幸时机”造成的。
这名27岁的男子被邀请提前接种疫苗，因为他的全科医生诊所的记录已经过期，显示他的父母有临床疾病，而拉斯特先生仍然和他们住在一起。这两种说法都不对。
如果拉斯特先生没有被邀请尽早接种阿斯利康的疫苗，他可能会在后来的一群人中，30岁以下的人被提供辉瑞或Moderna疫苗。
该审查还发现，2021年4月9日，一名放射科医生在进行CT扫描时未能发现拉斯特的脑部有血块，导致治疗延误了约15个小时。
该报告称，这是一次“错失的机会”，尽管目前尚不清楚延迟是否会改变拉斯特的命运。
在一份声明中，他的家人说:“杰克是一个快乐、健康、无忧无虑的27岁男孩。
“在杰克接受牛津阿斯利康COVID-19注射之前，他没有请过一天病假。
“这一切发生得太快了，有时我们还在努力击中要害，以至于我们再也见不到他了。
“报告详细描述了从杰克到达西萨福克医院的那一刻起发生的许多可怕的、最终灾难性的错误。
“我们希望从中吸取准确医疗数据保存的教训，特别是在国家紧急情况下与其他机构共享医疗数据时。”
建议
该报告向英国国家医疗服务体系和政府提出了几项建议，首先是英国国家医疗服务体系为全科医生制定指导方针，规定何时将病情标记为“已解决”——这是在拉斯特先生的父母没有慢性阻塞性肺病的记录被删除之后。
第二项建议是英国国家医疗服务体系(NHS England)审查其关于检查过期电话号码的指导意见。
第三项建议是让卫生和社会保障部确保与多个机构保持联系，以确保“尽可能广泛和尽快”发布有关新出现疾病的指南。
在拉斯特先生被邀请在他死后进行第二次疫苗接种后，最后的建议是所有综合护理委员会确保每个全科医生都执行了数据提供通知。
“真的很抱歉”
萨福克郡和东北埃塞克斯综合护理委员会的医疗主任安德鲁·凯尔索博士说:“我们一直与杰克的家人在一起，并一直关注着这个非常悲惨的案件。”
“我们代表所有系统合作伙伴，对所发生的事情以及他们所经历的损失、心碎和痛苦感到非常抱歉。
“由于事件的严重性，我们立即委托进行独立调查，以充分了解导致这场悲剧的原因，并从中吸取教训。”我们也想给这家人所有问题的答案。
“这次独立的审查使整个系统能够从头到尾地审视这一事件，不受组织界限的限制，也没有偏见。
“希望通过这项工作，通过试图了解发生了什么，我们至少可以以某种方式纪念他的死亡，对杰克表示适当的尊重，并尽我们所能从所发生的错误中吸取教训。”
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