今年3月，朱迪思·沙利文(Judith Sullivan)在康涅狄格州的一家养老院接受了一次大手术，正在康复期间，她从自己的医疗保险优惠计划(Medicare Advantage plan)得到了一个令人惊讶的消息:该计划将不再支付她的护理费用，因为她已经康复到可以回家了。
她说，当时，即使有人帮助，她也只能走几英尺远，更不用说走到前门的楼梯了。手术后，她仍然需要使用结肠造口袋的帮助。
76岁的沙利文说:“他们怎么能在没有来见我的情况下做出这样的决定呢?”“没有一个物理治疗师在我身后，另一个在我旁边，我仍然走不动。他们都要和我一起回家吗?”
联合医疗保险公司是美国最大的医疗保险公司，提供沙利文的医疗保险优势计划，它并没有水晶球。它在2020年收购了医疗管理公司NaviHealth，这是几家使用预测技术帮助保险公司做出保险决策的公司之一。
其专有的“NH预测”工具筛选数以百万计的医疗记录，以匹配具有相似诊断和特征的患者，包括年龄、先前存在的健康状况和其他因素。基于这些比较，算法可以预测特定患者需要什么样的护理以及需要多长时间。
但几个州的患者、医疗服务提供者和患者维权人士表示，他们注意到了一个可疑的巧合:该工具预测的患者出院日期，往往与他们的保险公司终止保险的日期吻合，即使患者需要政府运营的医疗保险提供的进一步治疗。
“当一个算法没有充分考虑病人的需求时，就会出现明显的不匹配，”医生、代表长期护理从业人员的后急性和长期护理医学学会(Society for after acute and Long-Term Care Medicine)候任会长拉吉夫·库马尔(Rajeev Kumar)说。“这就需要人为干预了。”
明年，联邦政府将试图平衡竞争环境，届时医疗保险和医疗补助服务中心将开始限制医疗保险优势计划如何使用预测技术工具来做出一些覆盖决定。(新规定还打击了计划中的误导性广告。)
