卡罗尔·迪特里希(Carol Dietrich)在一次跌倒中遭受了脑震荡，然后又因为举得太多而导致脊柱骨折，她的丈夫不得不面对他无法照顾他这个年龄的妻子的现实。
鲁迪和卡罗尔把她的资产都花在了辅助生活上，直到她有资格获得医疗补助，在养老院接受长期护理。近得足以让鲁迪步行去拜访。
但如今在蒙大拿州，“长期”意义不大。平均而言，2022年每月有近一个护理社区宣布关闭，设施总数下降了15%。
卡罗尔在波兹曼的疗养院在大流行开始时就关闭了。卡罗尔患有痴呆症，在2022年夏天第二次关闭后，她在距离鲁迪和两个成年女儿100英里远的蒙大拿州哥伦布市住了几个月。
11月初，当第三次关闭宣布时，她的家人不知道几个月后他们会做什么。感恩节前后，博兹曼仅存的一家养老院为卡罗尔和她的室友安排了一个住所，几个月前，由于人员和空间的短缺，这一切都被阻止了。
卡罗尔称，与家人在一起“非常有意义”，尤其是在经历了“可怕的”未知的辗转之后。
卡罗尔说:“前几天鲁迪来的时候，我在床上，他坐在椅子上，我们手牵着手很久。”“太棒了。”
COVID-19大流行、工资结构调整和通货膨胀使老年人的选择减少，全国各地的养老院都被推到了濒临倒闭的边缘。许多养老院正在限制新住户。有些已经完全关闭，居民被迫离开家园。
由于婴儿潮一代即将涌入养老院，医疗行业在一些州迫切要求政府提高医疗补助报销率，以缩小不断扩大的成本差距，并支付有竞争力的工资，以提供高质量的医疗服务。这引发了不同的反应。
在零售和服务行业，员工们为了获得更高的薪水或更好的工作与生活平衡，放弃了困难但有回报的工作。一些人跳槽到报酬更高的医院，或者签订了报酬丰厚的临时护理合同，在全国各地跳槽。
马萨诸塞大学波士顿分校LeadingAge LTSS中心联合主任马克·科恩说，疗养院行业已经崩溃，COVID-19暴露了它的许多长期斗争和弱点。
在科恩看来，最关键的改革是建立一个合理而稳健的融资体系。
LeadingAge是一个非营利老年服务的倡导组织，马萨诸塞州大学波士顿分校正在进行联邦政府资助的学位养老院研究，医疗补助费率覆盖每个州个人设施水平报告的成本。
科恩说:“我并不是说我怀疑这些报告，但我认为有独立的核实是很重要的。大多数行业报告都认为，考虑到他们对合规和质量的要求，报销是可怕的。”
医疗补助计划是一项州-联邦合作计划，为低收入人提供医疗保险，并涵盖许多长期护理服务。
每个州都投资于自己的医疗补助计划。联邦政府通过不同的利率提供匹配资金，通常为较贫穷的州提供更高的利率匹配。
医疗补助是长期医疗的主要支付方。医疗保险包括疗养院的短期康复，但不包括长期护理。
为了提高护理质量，美国总统拜登(Joe Biden)领导的政府正在探索为养老院规定强制性最低人员配备标准。美国卫生保健协会(American Health care Association)说，这可能每年多花费100亿美元，或使大约18%的养老院居民流离失所。
美国退休人员协会(AARP)呼吁提高养老院财务的透明度和问责制，以确保资金得到合理使用——高质量的人员配备和住院护理——而不是在复杂的所有权结构中被挪用。
科恩说，对于疗养院的破碎状态，有足够的指责，包括现有的报销和监管框架，一些以营利为目的的所有者，以及在聚集环境中控制感染的困难。
科恩说，养老院的财务状况不透明，难以分析，但数十年来，养老院的投资一直不足。他把改革比作打地鼠游戏，除非该系统得到足够的资金，以确保有意义的改善。
科恩说:“在这个过渡时期，我们看到人们害怕去养老院。”“而养老院本身，人们不愿意去，因为他们认为医疗补助支付的费用过低或不够高。
“真正加剧这种情况的是人员严重短缺。他们付不起足够的工资来照顾病人。这是一个艰难的局面。”
美国卫生保健协会(American Health Care Association)今年4月报告称，疫情期间有327家养老院关闭，其中近一半被联邦政府评为四星或五星。AHCA预计将有400多家医院在2022年关闭。
联邦数据库显示，2022年有123家养老院关闭，但数据滞后。
例如，它只列出了蒙大拿州的一家关闭机构，尽管有八家已经关闭，两家正在关闭过程中，还有一家已经过渡到辅助生活。
Lee Enterprises的公共服务新闻团队调查了西部地区的四个州——蒙大拿州、俄克拉何马州、内布拉斯加州和德克萨斯州——这些州的养老院正在要求更多的医疗补助资金，而且在全国某些指标上排名很低，比如联邦质量评级、员工短缺或员工流失率。
鲁迪和卡罗尔·迪特里希都因身体分离而感到焦虑和压力。
在任何年龄，亲人之间100英里的距离与10个街区的步行或4英里的车程有很大的不同。但对于89岁和83岁的老人来说，一个人走100英里是不可能的。
鲁迪可以去哥伦布看卡罗尔，前提是有人有时间开车送他。因此，访问是零星和短暂的。也许一个月两次，而不是一周两次。
他感到很幸运，他的妻子回到了波兹曼的加勒廷养老院，但他说，社会需要学会把人看作是人，而不是利润。
“养老院不是奢侈品，”鲁迪说。“我们都是人，在我们活着的这段时间里，我们都为国家和社会服务过。”
根据美国国家科学、工程和医学院发布的2022年养老院状况报告，大流行期间的探视限制表明，家人和朋友在亲人的生活质量中发挥着至关重要的作用。
NASEM的报告指出，家庭参与——比如帮助照顾、做决定、提供社会互动和情感支持——是“感知居民生活质量的有力预测因素”。家庭护理人员甚至被描述为养老院劳动力中无形但必不可少的组成部分。
作为一名社会工作者，朱莉·凯利非常适合为她的母亲扮演这些角色。
卡罗尔去了很远的哥伦布之后，凯利在儿子看完橄榄球比赛回来的路上见过母亲两次。她指出，卡罗尔不能去看她的常规执业护士——这是一种至关重要的关系，对护理的连续性至关重要。
凯利回忆说，有一次，一位行政人员因为个人原因离开哥伦布去波兹曼，自愿带卡罗尔和她的室友去参观。
凯利说:“她用自己的车亲自带来的。”“这真的是一个缩影，这是人们的生活. ...这就是我们正在谈论的从事这项工作的人——这就是仍然在发生的事情。这是不对的。”
蒙大拿州在2022年关闭或宣布关闭11家养老院后，减少到60家养老院，其中一家转而过渡到辅助生活。
去年11月，一项由州政府资助的研究建议将基础费率提高70美元，比目前的每人每天207美元高出70美元，或者每年从州政府和联邦政府合计增加5420万美元。
但蒙大拿州公共卫生部门随后提出，在下一个州财政年度填补58%的资金缺口，在共和党州长吉安福特(Greg Gianforte)提出的两年期预算的第二年填补36%。
蒙大拿州的这种反反复复并不是其他地方关于养老院医疗补助资金的各种不同意见或辩论的非典型。这是一个更广泛的问题的一个缩影，即平衡机构护理与家庭和社区服务的资金。
根据1999年美国最高法院的一项具有里程碑意义的裁决，各州必须为残疾人提供合理的基于社区的治疗选择，而不是不合理地将他们隔离在机构中。
蒙大拿州公共卫生与公共服务部承认，上述奥姆斯特德案是联邦政府的一个关键驱动因素，促使该州和国家将重点转向帮助老年人留在自己家中的支持。
在接受Lee Enterprises采访时，DPHHS主任查尔斯·布里雷顿称卡罗尔的情况“不同寻常”和“极其不幸”，对她和她的家人都造成了创伤。
布里列顿表示，该州的首要任务是让个人尽可能离家近。该州的财政资源有限，选择在有需求的地方提供资金，布里里顿说，这是对家庭和社区服务的需求“飙升”，而不是养老院护理。
布里列顿说:“由于各种各样的挑战和因素，一个护理机构在非常低的人口普查下运作——我们不低估这些因素——可能在财务上不健全。”“国家确实担心继续为人口普查如此低的设施提供资金。对于一个熟练的护理机构，一个养老院来说，当他们30%到40%的床位满了，而医疗补助是他们的主要付款人时，他们很难保持开门。”
蒙大拿州医疗保健协会表示，该州的占用论点偏离了极低的医疗补助报销率。
该非营利组织的执行董事罗斯·休斯(Rose Hughes)在一封电子邮件中说，一些养老院正在通过向私人病房过渡来实现现代化。因此，入住率较低，因为建筑都是双人房。
此外，休斯说，最近两家医院的关闭是由于有执照的护士退休或去找高薪工作。合同工太贵，无法替代他们。
休斯写道:“不管我们的实际入住率是多少，如果我们没有因为没有财政资源来雇佣员工来照顾那些需要照顾并要求入住的人而不得不拒绝病人的话，那么我们的入住率会更高。”“我们的一些设施有等候名单。”
斯蒂芬妮·斯卡格斯(Stephanie Skaggs)认为，三茶匙蜂蜜就能让照顾老人变得完全不同。
斯卡格斯是一名护士管理员，随着她在俄克拉荷马州农村养老院的工作人员减少，直到2021年年中关闭，她承担了越来越多的直接护理职责。
仆人生活中心的所有者向从其他大楼开车过来的护士提供奖金。如果他们同意周末工作，旅馆的账单就会被收取。
斯卡格斯说，与临时或轮岗员工不同，尽管压力越来越大，但核心员工仍然善于预测和满足居民的个人喜好。
一块巧克力饼干会诱使杰克逊去洗澡。约翰逊太太总是要在茶里加三茶匙蜂蜜。等琼斯太太改变主意后，帮她脱下蓝裙子换上红裙子。
斯卡格斯说:“这就是他们生活的意义——像这样的小事情——尤其是当他们没有家人来看他们的时候。”
NASEM的报告指出，许多类型的员工的高流动率以及临时或旅行工人的高使用率是与护理质量较低相关的因素。
护士们说，住院病人行为上的细微变化可能预示着一种医疗问题，但在众多护理人员的轮换中，这些问题没有被注意到。工作人员短缺可能导致居民日常护理的延误或不充分，从如厕和饮食到响应援助电话和医疗需求。
湾退休村(Spanish Cove Retirement Village)首席执行官唐·布洛斯(Don bllose)今年9月对众议院一个委员会说，到2050年，美国每4个人中就有一个人的年龄将在65岁或以上。
布洛兹说，这个国家从来没有这么老过，如果有哪个医疗保健部门注定要失败，那就是老龄化服务。
他说:“我们还没有为即将到来的事情做好准备。”“在我的评估中，老龄化危机即将到来，这可能是另一场大流行之外的下一个公共卫生紧急事件。”
位于俄克拉荷马城小郊区的西班牙湾在新冠肺炎暴发的前几个月完成了两翼的建造。这两家都没有开业两年，因为人员配备的限制仍然无法满员。
布洛泽说，人员配备比例和医疗质量之间有直接的联系，而“一分钱一分货”这句古老的格言不幸地在俄克拉何马州应验了。
“全州的一些设施已经关闭。其他人，还有很多人，正处于危险和经济崩溃的边缘。”“没有一家机构，包括像我们这样的非医疗补助机构，能够维持我们所经历的速度。”1 / 12
迈克·西蒙斯，塔尔萨世界报
阿什利·杰克逊，CNA，在西班牙湾退休村的一个房间里工作，2023年1月10日，星期二，育空。杰克逊是一名合同工。
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合同执业护士朱莉娅·詹金斯与护理主任杰克·邓拉普交谈，注册护士。2023年1月10日星期二，育空的西班牙湾退休村。
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麦肯齐·威廉姆斯，注册护士，2023年1月10日星期二在育空的西班牙湾退休村用她的手指在午餐时梳理居民的头发。
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麦肯齐威廉姆斯，注册护士，在西班牙湾退休村，2023年1月10日星期二，在育空与居民AnnaBelle Wiedemann共进午餐。左边是居民Golda Bogle。
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2023年1月10日星期二，育空地区西班牙湾退休村，萨凡娜·伯顿帮助一名居民在她的房间里站起来。
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麦肯齐·威廉姆斯，注册护士，在育空2023年1月10日星期二的西班牙湾退休村午餐期间与居民查尔斯·范德rift交谈。
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2023年1月10日，星期二，育空，西班牙湾退休村，一个空的护士站。
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2023年1月10日星期二，育空地区，居民约翰·库巴(左)和查尔斯·范德rift在午餐时间坐在西班牙湾退休村的餐厅里。
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2023年1月10日，星期二，育空地区，注册护士玛吉·马图在西班牙湾退休村帮助一名居民喝酒。
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护理主任Jacki Dunlap, RN。2023年1月10日，星期二，育空，在参观西班牙湾退休村时，展示了一个空房间。
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Don bllose，首席执行官兼执行行政官，在西班牙湾退休村，2023年1月10日星期二，育空。
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去年夏天，塔尔萨郊区的Ranch Terrace养老院就关闭了。
它有资格提供呼吸机护理——2019年11月俄克拉何马州长期护理服务和支持咨询委员会报告特别提到了这一复杂的护理需求。
报告指出，该州的许多长期护理设施在设计上都很陈旧，比如小房间和社区淋浴间，对日益增长的老龄化人口来说既不适合也不实用。这包括呼吸机护理和其他专业服务。
Ranch Terrace的合伙所有人斯科特·罗杰斯(Scott Rogers)说，他们一直在重新装修:一个新屋顶;新地板;还有两条翻新的走廊。
但罗杰斯表示，Ranch Terrace在招聘和留住足够的员工方面远远不够。在宣布关闭时，只有15名员工，而理想情况下，将有50名熟练的护理专业人员加入。
罗杰斯说:“长期护理机构的工作人员往往成为居民的第二个家庭。”他说:“看到监狱关闭的过程以及人们的情绪，是非常困难的。我们的老员工才是人才短缺的受害者。”
设备不良、人员短缺或关闭的养老院会在医疗保健连续体的其他方面造成问题。
准备出院接受较低级别治疗的医院患者如果没有合适的地方可去，可能会堵塞医院，从而在多种方面延误和威胁患者的治疗。
在内布拉斯加州，一个参议院委员会在10月底得知，全州的医院无法让越来越多的“难以安置”的病人出院，其中大约三分之一的人在接受医疗补助。
因此，在等待出院的过程中，他们的康复可能会受到阻碍或推迟，因为医院没有提供长期康复的设备。急诊室等待时间增加。
更糟糕的是，无法治疗病人的小医院或农村医院将不得不留住病人，直到能够提供必要的更高水平护理的医院腾出床位。
林肯布莱恩医疗中心(Bryan Medical Center)的首席护理官兼病人护理服务副总裁阿德里安娜·奥尔森(Adrienne Olson)告诉委员会:“当你不得不坐在病人身上，因为没有床位可以真正照顾他们时，这很可怕。”
奥尔森说，她的医院在特定时间平均有20到40名患者无法获得适当的急性后护理。
亨利·萨科夫斯基(Henry Sakowski)是CHI Health Partners的医疗总监，该公司在内布拉斯加州拥有11家医院。在过去一年里，他的医院记录了超过29,000个病人日归因于可避免的延误——其中一半源于安置选择不足。
Sakowski说，有复杂医疗或行为问题的患者在医院治疗后通常需要持续的熟练护理或康复。
Sakowski说:“然而，熟练的护理机构往往无法或设备不良，无法安全管理这些病情复杂的患者，他们以前的护理人员无法提供他们现在所需的熟练护理或康复服务。”
内布拉斯加州医疗保健协会称，2022年前8个月，内布拉斯加州至少有6家养老院关闭，加剧了这一问题。
NHCA总裁兼首席执行官贾琳·卡彭特告诉委员会:“关闭的设施确实为这些特殊类型的患者服务。”
在接受Lee Enterprises采访时，卡彭特说，她担心养老院沙漠开始成为现实。
内布拉斯加州93个县中有20个县没有养老院。另外26个县各只有一个。
卡彭特说，人口统计数据显示，内布拉斯加州65岁及以上的农村居民的增长速度比年轻人口的增长速度快。因此，该州没有足够的劳动力来支持日益老龄化的人口。
农村养老院尤其难以为任何职位吸引员工，不仅仅是护士。
虽然毫无疑问，护士很重要，但卡彭特说，大部分护理人员都是持证护士助手，他们提供日常的实际护理，以及协调活动、执行家务和满足饮食需求的工作人员。
卡朋特说:“我们讨论的是非常小的社区。“团队成员可能每天都要开车一个小时去上班——交通有时很困难——所以这绝对是一个人口问题，而疫情只会加剧这个问题。”
2022年8月，德克萨斯州参议院委员会听取了多名养老院代表的意见，发现人手不足和繁琐的监管规定正在导致员工倦怠和离职。
该委员会从德克萨斯州卫生保健协会对养老院的调查中得到了一份令人沮丧的报告:
70%的医院在过去120天内因人手不足而入院人数有限;
66%的人关闭机翼或将居民整合在房间里以维持财政偿付能力;而且
50%的人预计无法在流行病临时补助到期后的3 - 6个月内支付工资和其他重要费用。
达拉斯-沃斯堡地区的一位长期护士管理人员告诉Lee Enterprises，由于人员短缺和监管过度，她已经认真考虑过离开长期护理机构。
在大流行期间，她的十几位最好的护士同事已经这样做了。
也许具有讽刺意味的是，她之所以留下来，是因为她担心离开会进一步破坏进程，创造一个不安全的环境。
这位不愿透露姓名的护士管理员说:“这不再令人愉快了。”“我留下来的唯一原因是，我觉得自己对这个行业和我的同行有责任。”
她说，在2019冠状病毒病最严重的时期，她连续工作了365天，平均每周仍约60小时。她说，护理管理人员过去把大约五分之一的时间花在招聘和留住员工上，但现在这几乎是一项全职工作。
护士管理人员说，增加负担的是，该部门被过度监管，以至于文书工作占用了病人护理的时间，尤其是在人员短缺的情况下。
她说，护理社区必须避开制裁的威胁，因为医院被允许在内部处理一些问题，而不会受到政府监管机构的干扰。
NASEM的报告指出，各州对养老院的联邦监管是统一的，但在如何实施方面存在“相当大的差异”。尽管有如此突出的作用，但只有有限的证据证明它的有效性。
NASEM报告指出:“监管模式需要显著改进，特别是在执法不平衡方面，但几乎没有共识(或证据)表明哪些方法最终会改善养老院居民的护理质量。”
德克萨斯州医疗保健协会总裁兼首席执行官凯文·沃伦(Kevin Warren)告诉参议院委员会，需要解决的一个不为人知的方面是对该行业本身的负面看法。
他说，疗养院的工作人员是大流行中的英雄，直到他们被媒体诋毁和指责在居民中传播新冠病毒。
沃伦引用了德勤的一份白皮书，该白皮书称，大约四分之一的美国人口是出生于1995年至2012年之间的Z世代。白皮书称，Z世代对一家公司的评价并不仅仅取决于其产品或服务的质量，而是注重道德、实践和社会影响。
沃伦说:“如果我们25%的潜在劳动力被引导认为他们对我们的社会社区产生了负面影响，即使我们知道他们没有，我们很幸运有他们在这些社区，在这些设施里，这就很难招聘他们。”
