**编者按**：当精神健康危机遭遇司法系统的冰冷缝隙，一个生命以最令人扼腕的方式陨落。近日，英国萨里郡一所监狱内，一名患有偏执型精神分裂症的女囚因窒息死亡，调查揭示出其背后一连串令人心惊的“错过”与“失职”。从被捕到离世，本应介入的心理评估屡次缺席，本应提供的医疗看护不见踪影，最终导致悲剧。这不仅仅是一起个案，更尖锐地指向了精神健康照护资源短缺与司法处置流程之间的致命脱节。一个被疾病掌控而无法自控的人，是否该被简单地投入普通牢房？系统的漏洞，是否正在制造本可避免的悲剧？以下是事件详情，值得我们深思：系统该如何接住每一个坠落中的人。
萨里郡一所监狱内发生一起令人严重关切的案件：一名女囚因口中塞入内衣窒息身亡。42岁的黛安娜·格兰特于2021年在布朗兹菲尔德监狱死亡时，正在接受偏执型精神分裂症的治疗。
调查此死亡事件的验尸官表达了担忧：由于精神健康安全病房的容量限制，一些人可能被错误地关押在监狱中。格兰特女士于2021年11月因用厨房刀攻击其母亲而被捕，高级验尸官理查德·特拉弗斯称，此次攻击很可能源于其精神病状态。
她因涉嫌谋杀未遂被捕，但尽管被带至伦敦圣玛丽医院，却未接受心理健康评估。
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特拉弗斯先生表示，如果当时进行了评估，格兰特女士本可能更早开始治疗。
这或可降低其自伤风险，甚至可能使她完全避免入狱。
然而，格兰特女士被带到了科林代尔警察局，在那里她再次未能得到心理健康评估团队的诊视。
随后，她被转移至布朗兹菲尔德监狱，并被关入普通牢房，整夜在尖叫和痛苦中度过。
次日早晨，医生未能前来查看她。据报道，她全天都遭受着精神病发作的折磨，直至下午5点30分被锁在牢房内。
晚上9点05分，她在牢房中被发现已无反应，42分钟后被宣布死亡。
已联系管理该监狱的索迪斯英国公司寻求评论。
法医证据表明，格兰特女士将内裤放入口中，但无法确定她是否故意阻塞了自己的气道。
特拉弗斯先生说：“我所听取证词的证人表示，他并不知晓目前有任何正在进行的工作或审查，以解决精神健康安全病房容量不足的问题，或探讨如何解决/管理上述风险。”
监狱和缓刑监察专员办公室的阿德里安·厄舍表示，格兰特女士本不应被置于标准监狱环境中，她本应得到监狱医生的诊视，是工作人员失职了。
伦敦警察厅发言人表示：“在对其死亡的调查结束后，我们的思绪和哀悼仍与黛安娜的亲人同在。”
“她去世后，警方协助了验尸官，并在整个过程中充分配合。”
“报告指出，对于未来发生类似死亡事件并无担忧，因为警方自黛安娜去世后已通过变革解决了相关问题。”
今年早些时候，格兰特女士的母亲讲述了自女儿去世以来所经历的折磨，回忆起监狱工作人员前来通知死讯的那次拜访将永远困扰着她。
她说：“我从未对黛安娜感到愤怒，或因为她攻击我而责怪她。那不是真正的她，她当时无法控制自己。”
“这是一连串令人震惊的国家服务失职，在她危机时刻最需要帮助时完全抛弃了她。她的离世让我心碎。”
布朗兹菲尔德监狱发言人表示：“我们理解这对格兰特女士的家人和朋友来说是一个艰难的时刻，我们的思绪和哀悼与他们同在。”
“尽管自格兰特女士去世四年以来，监狱已进行了许多变革和改进，我们将非常仔细地考虑陪审团的调查结果和结论，并在此次调查已取得进展的基础上继续努力。”
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