费利克斯托一名男学生死后，萨福克郡的高级验尸官致信政府，这名男孩在死前几天曾两次从急诊室出院。
里根·史密斯于去年1月31日在伦敦国王学院医院去世，享年11岁。
在此之前的10天里，他一直感觉不舒服，并在1月23日被送往伊普斯维奇医院的急诊科时开始“奇怪地”呼吸。最初人们认为他得了喉炎。
1月25日，一辆救护车被叫来，手指刺破测试显示里根的血糖水平远远高于正常水平。
里根再次被送到伊普斯维奇的急症室，但测试结果没有被记录下来，因此治疗他的人也没有考虑到这一点。当晚晚些时候，里根出院了。
1月26日，里根再次被送往急诊室，随后被转至剑桥的阿登布鲁克医院。
此时，他患有严重的代谢性酸中毒，这是由以前未确诊的糖尿病引起的。然后他的肝脏开始衰竭。
里根被转移到国王学院医院的专科病房，在那里他的病情持续恶化，直到去世。
在7月份进行的一次调查之后，萨福克郡的高级验尸官奈杰尔·帕斯利致信卫生和社会保障部部长韦斯·斯特里廷。
帕斯利写道:“挽救里根生命的信息(他的血糖读数异常)掌握在NHS手中，而在2023年1月25日，他本可以得到挽救生命的治疗。”
“里根的死亡是由于一个可识别的单点故障(无效的移交过程)造成的，因为这导致治疗他的临床医生无法获得一个重要的、已知的临床发现。”
帕斯利表示，救护车和医院信托使用的IT系统“不直接兼容”，这意味着并非所有治疗患者的人员都能轻易获得临床信息。
他还指出，没有任何国家协议来确保救护车人员移交基本观察结果，并确认A&E工作人员收到了这些观察结果。
帕斯利敦促卫生部长采取行动，防止未来的死亡。斯特里廷必须在9月18日之前做出回应。
