【编者按】
医疗体系迎来AI革命！美国联邦政府宣布，明年起将在六个州试点AI审核医保预先授权，引发全美热议。这项名为WISeR的计划号称能节省开支、杜绝浪费，却暗藏“算法拒保”风险——私营第三方公司竟能通过拒赔赚取奖金！医生团体痛批此举将拖延治疗、加重医疗负担，国会两党甚至联手冻结项目资金。当AI手握生杀大权，当盈利动机裹挟医疗决策，我们究竟是在走向精准高效，还是陷入冷冰冰的算法陷阱？这场关乎每个人生命健康的科技博弈，值得深度关注！
明年开始，联邦政府将启用人工智能来判定华盛顿州的医保患者是否需要预先授权才能接受特定治疗。
这项新规是联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）试点计划的一部分，旨在削减成本并防止不必要的医疗程序。WISeR模型计划将通过私营第三方公司评估这些预先授权请求。
CMS选择了六个州参与试点：华盛顿、新泽西、俄亥俄、俄克拉荷马、德克萨斯和亚利桑那。新规将于明年年初启动，持续至2031年。
“CMS致力于打击欺诈、浪费和滥用，WISeR模型将帮助根除传统医疗保险中的浪费，”CMS负责人穆罕默德·奥兹博士在声明中表示。“结合技术速度和资深临床医生经验，这一新模型通过测试精简的预先授权流程，将医疗保险带入21世纪，同时保护医保受益人免受不必要的、往往昂贵的治疗。”
尽管许多私营保险公司要求对多数程序进行预先批准，但除了使用Medicare Advantage保险的情况外，传统医保通常不需要。
相反，传统医保采用按服务收费模式，医疗服务提供者按固定费用收取报酬。
受雇评估预先授权的私营公司将根据其为医保节省的资金获得额外补偿。凯撒家庭基金会医保政策专家珍妮·富格莱斯顿·比尼克表示，这可能会激励公司拒绝医保用户的索赔。
“这本质上是在激励他们拒绝请求。这种做法令人担忧，”她说。
如果联邦政府认为试点计划成功，预先授权的要求可能会在传统医保中推广。CMS在宣布WISeR模型时暗示，医保当前模式存在对“不必要或不适当治疗”的“内在激励”。
富格莱斯顿·比尼克表示，这种向预先授权的全面转变将“根本性改变”医疗保险。
在预先授权决策中使用AI并非新鲜事。许多私营保险公司已引入该技术进行审批决策，但富格莱斯顿·比尼克指出，其应用“并非没有争议”。
“使用AI时存在透明度方面的担忧。但AI有潜力提高这类决策的速度和准确性，”她说。
对AI驱动的保险覆盖决策的任何上诉将由私营公司的人员审核。
该计划仅要求对CMS认为对患者“潜在价值较低”且延迟不会产生负面后果的16种程序或治疗进行预先授权。包括用于疼痛缓解、帕金森病治疗、癫痫和睡眠呼吸暂停的神经刺激设备；用于疼痛管理的硬膜外类固醇注射；特定类型的椎体压缩骨折手术；与关节炎相关的特定膝关节手术；颈椎融合治疗；失禁控制设备；阳痿治疗；以及几种用于下肢伤口的生物工程皮肤或组织替代程序。
CMS未说明为何这些治疗被视为潜在低价值，或为何选择这六个州参与。该计划不包括任何住院或急诊服务。
“如果能防止使用不必要的服务，对患者和医保都是净收益——患者避免了不需要的服务，医保节省了开支。但CMS并未深入探讨这些具体服务的证据，”富格莱斯顿·比尼克说。
美国医学协会已呼吁联邦政府暂停实施该计划，直至建立保障措施，确保WISeR不会阻碍医疗。
“医生一直认为预先授权是他们提供优质护理时最繁重、最具破坏性的行政要求之一，”AMA在一封信中表示。“在传统医保中引入此类协议只会导致患者护理不必要的延迟，增加医疗实践开支，并分散直接护理患者的时间和资源。”
AMA还要求医保官员解释用于训练AI的数据，并建立保障措施，以免决策公司被激励拒绝索赔。
多名国会民主党人提出了类似担忧，包括华盛顿州众议员苏珊·德尔本。
17名国会议员在致该机构的信中指出，WISeR计划将用“旨在最大化拒绝护理的算法取代医生的医学知识”。
“实践中，WISeR可能会限制受益人获得护理的机会，加重本已负担过重的医疗 workforce 的负担，并创造将利润置于患者之上的扭曲激励，”信中写道。
上周，众议院拨款委员会修改了一项政府拨款法案，取消了为该计划预留的资金。富格莱斯顿·比尼克指出，如果拨款法案通过成为法律，CMS可能会通过其他收入来源继续该计划。
取消该计划资金的修正案以两党支持通过，未进行记录投票。
