
议员们被告知,医疗服务中的防御、回避、自满和否认文化阻碍了对患者安全问题的及时调查。
也有人呼吁由训练有素的专业人员进行调查,而不是将其作为某人日常工作的补充。
这些评论是在卫生和社会保健委员会的证据会议上提出的,作为其对NHS领导、绩效和患者安全调查的一部分。
我认为防御文化会阻碍人们在有意义的时候提供证据
杰恩·奇奇-克拉克博士
患者体验图书馆的创始人之一迈尔斯·西布里谈到了正在调查的患者安全问题的延误。
他告诉国会议员:“我不能谈论调查过程,但就这些事情进行调查所需的时间而言,我认为部分原因是这些文化的回避、自满、否认和掩盖。”拖延是一种策略。
“当你阅读调查报告时,你会看到这样的例子,再一次,像案件记录神秘地丢失。这是一种策略。
“你可以直接从人们开始提出担忧的地方开始,然后发现几乎马上就碰壁了。”
杰恩·奇奇-克拉克博士是国家卫报办公室的全国言论自由守护者,她也告诉议员们,她认为在某些情况下,进行调查的决定可能需要很长时间。
“我认为,这种防御文化可能会阻碍人们在有意义的时候提供证据。”
然而,她补充说,“我们知道NHS承受着巨大的压力”,这“可能会阻碍”这一进程。
奇吉-克拉克博士说,她读了布莱恩·朗斯塔夫爵士2527页的感染血液调查报告,该报告调查了20世纪70年代至90年代初,在接受NHS护理期间接受输血或血液制品的3万多人感染致命病毒的情况,“深感沮丧”。
国会议员呼吁加快实施受感染血液赔偿计划并问责
部长:对受感染的血液支付来说,“时间至关重要”
高等法院裁定,扩大警察在抗议活动中的权力是非法的
赞助
参加安盛创业天使大赛,赢得25,000英镑
七年前,前首相特蕾莎·梅下令布莱恩爵士对NHS历史上最严重的治疗灾难进行调查。
他的结论是,有人故意隐瞒这场灾难,包括白厅官员销毁文件的证据。
奇吉-克拉克博士补充说:“人们可能会说:‘哦,那是过去的事了’。但实际上,现在向卫生服务部门发出的关于领导力和问责制的信息是今天的信息,因为我们一次又一次地看到它。”
她还呼吁由“受过调查培训的专家调查人员”进行“及时调查”。
奇吉-克拉克博士说:“很多时候,调查是由那些没有接受过必要培训的人作为日常工作的补充来完成的。”
有人问西布里先生,在调查过程中倾听每一个病人的故事,而不是一个有代表性的数字,是否会导致吸取教训的时间延迟。
我认为人们需要有被倾听的方式
英里Sibley
他说,在调查过程中倾听“每一个故事”“实际上是必要的,因为人们受到了伤害,受到了严重的伤害”。
“如果你看看骨盆网状物,改变生活的伤害。如果你看看产妇的死亡,失去孩子的人,然后遭遇掩盖和否认的进一步伤害,等等。
“我认为人们需要有被倾听的方式。”
奇奇-克拉克博士说,面对调查报告中的许多建议,老板们可能“太容易”打勾。
她说:“我也曾在一家NHS机构担任非执行董事,我知道董事会面临着来自所有这些报告的大量建议,以及所有合规问题,这是什么感觉。”
“人们可能太容易把注意力集中在‘我们已经做到了,我们已经解决了’这个问题上,而不是真正深入了解前线的行为是否发生了变化?”因为这是需要改变的。”
Chidgey-Clark博士还对“畅所欲言自由监护人”(支持他人畅所欲言的工作人员)的执行不一致表示失望。
2015年,罗伯特·弗朗西斯爵士(Sir Robert Francis)在《畅所欲言的自由》(Freedom to Speak Up)报告中建议设立这一职位。
她说,信托机构在如何发挥这一作用方面存在“一些余地”,但国家监护人办公室确实提供了指导。
“我们看到的是完全不一致的,这让我非常失望。这种不一致令人担忧。
“我们的办公室不是为了监管而设立的。所以我们不能绝对发号施令,然而,我们有最佳实践,我所依赖的是英国国家医疗服务体系和CQC作为监管机构来帮助执行。”
当被问及NHS是否有足够的资源让监护人妥善履行职责时,奇吉-克拉克博士回答说,情况“多种多样”。
她补充说:“我非常担心地听到一些监护人的说法,他们觉得当他们围绕组织难以听到的主题传递信息时,他们觉得自己受到了损害,这显然是不可接受的。”
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议员们被告知,医疗服务中的防御、回避、自满和否认文化阻碍了对患者安全问题的及时调查。
也有人呼吁由训练有素的专业人员进行调查,而不是将其作为某人日常工作的补充。
这些评论是在卫生和社会保健委员会的证据会议上提出的,作为其对NHS领导、绩效和患者安全调查的一部分。
我认为防御文化会阻碍人们在有意义的时候提供证据
杰恩·奇奇-克拉克博士
患者体验图书馆的创始人之一迈尔斯·西布里谈到了正在调查的患者安全问题的延误。
他告诉国会议员:“我不能谈论调查过程,但就这些事情进行调查所需的时间而言,我认为部分原因是这些文化的回避、自满、否认和掩盖。”拖延是一种策略。
“当你阅读调查报告时,你会看到这样的例子,再一次,像案件记录神秘地丢失。这是一种策略。
“你可以直接从人们开始提出担忧的地方开始,然后发现几乎马上就碰壁了。”
杰恩·奇奇-克拉克博士是国家卫报办公室的全国言论自由守护者,她也告诉议员们,她认为在某些情况下,进行调查的决定可能需要很长时间。
“我认为,这种防御文化可能会阻碍人们在有意义的时候提供证据。”
然而,她补充说,“我们知道NHS承受着巨大的压力”,这“可能会阻碍”这一进程。
奇吉-克拉克博士说,她读了布莱恩·朗斯塔夫爵士2527页的感染血液调查报告,该报告调查了20世纪70年代至90年代初,在接受NHS护理期间接受输血或血液制品的3万多人感染致命病毒的情况,“深感沮丧”。
国会议员呼吁加快实施受感染血液赔偿计划并问责
部长:对受感染的血液支付来说,“时间至关重要”
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七年前,前首相特蕾莎·梅下令布莱恩爵士对NHS历史上最严重的治疗灾难进行调查。
他的结论是,有人故意隐瞒这场灾难,包括白厅官员销毁文件的证据。
奇吉-克拉克博士补充说:“人们可能会说:‘哦,那是过去的事了’。但实际上,现在向卫生服务部门发出的关于领导力和问责制的信息是今天的信息,因为我们一次又一次地看到它。”
她还呼吁由“受过调查培训的专家调查人员”进行“及时调查”。
奇吉-克拉克博士说:“很多时候,调查是由那些没有接受过必要培训的人作为日常工作的补充来完成的。”
有人问西布里先生,在调查过程中倾听每一个病人的故事,而不是一个有代表性的数字,是否会导致吸取教训的时间延迟。
我认为人们需要有被倾听的方式
英里Sibley
他说,在调查过程中倾听“每一个故事”“实际上是必要的,因为人们受到了伤害,受到了严重的伤害”。
“如果你看看骨盆网状物,改变生活的伤害。如果你看看产妇的死亡,失去孩子的人,然后遭遇掩盖和否认的进一步伤害,等等。
“我认为人们需要有被倾听的方式。”
奇奇-克拉克博士说,面对调查报告中的许多建议,老板们可能“太容易”打勾。
她说:“我也曾在一家NHS机构担任非执行董事,我知道董事会面临着来自所有这些报告的大量建议,以及所有合规问题,这是什么感觉。”
“人们可能太容易把注意力集中在‘我们已经做到了,我们已经解决了’这个问题上,而不是真正深入了解前线的行为是否发生了变化?”因为这是需要改变的。”
Chidgey-Clark博士还对“畅所欲言自由监护人”(支持他人畅所欲言的工作人员)的执行不一致表示失望。
2015年,罗伯特·弗朗西斯爵士(Sir Robert Francis)在《畅所欲言的自由》(Freedom to Speak Up)报告中建议设立这一职位。
她说,信托机构在如何发挥这一作用方面存在“一些余地”,但国家监护人办公室确实提供了指导。
“我们看到的是完全不一致的,这让我非常失望。这种不一致令人担忧。
“我们的办公室不是为了监管而设立的。所以我们不能绝对发号施令,然而,我们有最佳实践,我所依赖的是英国国家医疗服务体系和CQC作为监管机构来帮助执行。”
当被问及NHS是否有足够的资源让监护人妥善履行职责时,奇吉-克拉克博士回答说,情况“多种多样”。
她补充说:“我非常担心地听到一些监护人的说法,他们觉得当他们围绕组织难以听到的主题传递信息时,他们觉得自己受到了损害,这显然是不可接受的。”








